Pressemitteilung · Verband der Ersatzkassen e.V. Kassen
Lebensqualität bis zum Lebensende: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung in Rheinland-Pfalz auf den Weg gebracht. Hier können Sie das dreiseitige PDF herunterladen (61 KB)

Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV) in Rheinland-Pfalz
2009 hat sich innerhalb der Sektion Ärzte der Arbeitskreis SAPV gebildet, der sich um die Weiterentwicklung der SAPV in Rheinland-Pfalz kümmert.

ACHTUNG – zur allgemeinen Kenntnissnahme an alle Kollegen im Land!

betr.: Verhandlungen zur SAPV mit den Krankenkassen in Rheinland-Pfalz

SAPV – und was in Rheinland Pfalz daraus geworden ist
von Robert Gosenheimer

In Europa sterben 70-80% der Menschen in einer fremden Umgebung, alleine, oder manchmal begleitet von ihrer Familie - in Krankenhäusern. Der Wunsch vieler Menschen zu Hause sterben zu können wurde auf europäischer Ebene als gesellschaftlicher Auftrag an die Politik für die nahe Zukunft erkannt: im November 2003 formulierte der EU Ministerrat die klare Empfehlung zur Verbesserung der ambulanten palliativmedizinischen Versorgung an die Mitgliedstaaten. Zugrunde lag das Ergebnis einer Erhebung der WHO über die Versorgung der überalternden Gesellschaft in Europa (´palliative care - The solid facts´). Es wurde postuliert, dass Palliative Care ein integraler Bestandteil der Gesundheitsfürsorge, ein unveränderbares Bürgerrecht ist. Die Empfehlungen des EU Ministerrates haben für die Mitgliedsstaaten bindenden Charakter; die Regierungen bekamen damit den Auftrag sicherzustellen, dass die palliativmedizinische Hilfe alle erreicht die ihrer bedürfen. Diese Empfehlung war konkret abgefasst und enthielt wesentliche Qualitätskriterien für die Umsetzung der palliativen Versorgung in Europa. (1)

Der Anspruch auf Verbesserung der ambulanten Palliativtherapie wurde in Deutschland in Form der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) am 1. April 2007 im SGB V § 37b (Wettbewerbsstärkungsgesetz) gesetzlich verankert. Seitdem gibt es SAPV in Deutschland. Die Richtlinie zur Umsetzung des Gesetzes (SAPV - Richtlinie) des Gemeinsamen Bundesausschusses trat etwa 1 Jahr später am 11.03.2008 in Kraft- Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen verabschiedeten am 28.06.2008 ihre Rahmenempfehlung zur SAPV.

Bisher wurden in 9 Bundesländern auf Landesebene Mantel-Verträge zur SAPV abgeschlossen, in 13 Bundesländern gibt es vertraglich anerkannte SAPV Teams, in 3 Bundesländern gibt es noch keinerlei Verträge bzw. Anerkennung von spezialisierten Palliativteams durch die Kassen – Rheinland Pfalz (RLP) gehört dazu (Stand Okt. 2010) (5).

Deutschland belegte in einer Erhebung, die im Juli 2010 veröffentlicht wurde, in der Erreichbarkeit der end-of-life care Platz 18 (weit hinter z.B. Polen oder Süd Afrika) und liegt in der Qualität der end-of-life care mit Platz 16 erheblich hinter dem englischsprachigen europäischen und internationalen Ausland. (2)


Was ist SAPV?

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung gemäß §37b SGB V dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, zu fördern, zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in stationären Pflegeeinrichtungen zu ermöglichen. Sie ergänzt das bestehende Versorgungsangebot, insbesondere das der Vertragsärzte, Krankenhäuser und Pflegedienste. Im Vordergrund steht anstelle eines kurativen Ansatzes die medizinisch-pflegerische Zielsetzung, Symptome und Leiden einzelfallgerecht zu lindern.
Versicherte haben Anspruch auf SAPV, wenn sie an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch ihre Lebenserwartung begrenzt ist und sie eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, d.h. wenn ein komplexes Symptomgeschehen vorliegt wie z.B. ausgeprägte Schmerzen, Luftnot, problematische exulzerierende Wunden, psychische/ neurologische Problematik, besonders ausgeprägte gastrointestinale oder urogenitale Symptome. (4).
Wenn in solchen Fällen die ambulante ärztliche oder pflegerische Versorgung an fachliche oder personelle Grenzen stößt und die Klinikeinweisung eines Patienten droht ist die Hinzunahme eines spezialisierten Teams sinnvoll, um den Verbleib zu Hause zu sichern. Das Gleiche gilt, wenn die Familie, die den Schwerstkranken pflegt, die psychische Belastung durch die Krankheit und den nahenden Verlust ihres Angehörigen nicht mehr alleine tragen kann.
Wesentliche Bestandteile der SAPV sind deshalb Beratung, Anleitung und Begleitung der Patienten und ihrer Angehörigen in medizinischen und pflegerischen Belangen, Unterstützung beim Umgang mit Sterben und Tod, sowie spezialisierte Beratung des behandelnden Hausarztes bzw. Pflegedienstes.

SAPV muss ärztlich verordnet werden (KV-Muster 63) - vom Hausarzt, von einem anderen Facharzt oder einem Klinikarzt und umfasst 4 Leistungsstufen (Beratung, Koordination, Teilversorgung und Vollversorgung im Sinne der Symptombehandlung). Es ist eine ‚Komplexleistung’, die von einem Palliativteam erbracht wird. Ein Palliativteam besteht aus erfahrenen Palliativmedizinern, in Palliative Care ausgebildeten Pflegekräften, einem Koordinator und verschiedenen Kooperationspartnern, dazu zählen vor allem der ambulante Hospizdienst, aber auch Seelsorger, Sozialarbeiter, spezialisierte Physiotherapeuten und Psychoonkologen.
Nach dem Erstassessment durch einen Palliativmedizinier und durch eine Palliative Care Kraft werden in der Teambesprechung ein individueller Hilfs- und Notfallplan für Krisensituationen erstellt und dem Hausarzt wie dem Pflegedienst mitgeteilt bzw. diskutiert. In wöchentlichen Monitoring-Besuchen wird der Erfolg der eingeleiteten Maßnahmen überprüft und innerhalb des Palliativ-Teams aber auch mit dem Hausarzt besprochen.
Die Palliativteams verpflichten sich darüber hinaus eine 24 Std. / 7 Tage Ruf-, Notfall- und Kriseninterventionsbereitschaft für die in die SAPV eingeschriebenen Patienten vorzuhalten und sie müssen in der Lage sein, ggf. Medikamentenpumpen und notwendige Hilfsmittel unverzüglich bereitstellen zu können.


Die Entwicklung in Rheinland Pfalz

Am Gesundheitsministerium entstand im Zuge der Umsetzung des Gesetzes bereits schon im Juni 2007 der ´Arbeitskreis Palliative Care´. Zu dieser lockeren Gesprächsrunde gehören u.a. Vertreter der interdisziplinären Gesellschaft Rheinland Pfalz (iGP), der Liga der Wohlfahrtsverbände, der Landesarbeitsgemeinschaft Hospiz, der privaten und kommunalen Pflegedienste, der Kassenärztlichen Vereinigung, der Hausarztverband RLP sowie der Krankenhausgesellschaft - moderiert von einem Referenten des Ministeriums. Dieser Arbeitskreis mühte sich zunächst um Begriffsbestimmungen, um Qualitätskriterien für Palliativteams, später auch um Flächen – und Strukturentwicklungen der Palliativversorgung mit Blick in die Zukunft.
Daneben bildete sich im August 2007 der Arbeitskreis ´Netzwerk Palliativmediziner Rheinland Pfalz´. In unseren Sitzungen standen praktische Fragen zur konkreten Umsetzung der SAPV im Vordergrund. Die Informationen aus der ministerialen Arbeitsrunde wurden diskutiert und die dann notwendige Voraussetzungen für den Aufbau eines Palliativteams besprochen. Lange Zeit war dieser Kreis ein lebendiges Forum, in dem sich Palliativmediziner aus allen Regionen unseres Bundeslandes trafen – von Trier über Ahrweiler, der Region Westerwald, Mainz, Ludwigshafen, Landau bis Pirmasens. Beim ersten Landestreffen der Palliativmediziner im September 2008 wurde beschlossen, dass die interdisziplinäre Gesellschaft für Palliativmedizin Rheinland Pfalz (iGP) das Mandat der rund 120 dort engagierten Ärzte erhält und die SAPV in ihrem Sinne verhandeln und umsetzen soll.

Politische Entwicklungen und deren Umsetzung brauchen ihre Zeit. Besonders viel Zeit brauchen sie, wenn ein Vertreter der gesetzlichen Krankenkassen (GKVen) weniger Interesse am Vorankommen zeigt. Die Krankenkassen wurden gemeinsam im November 2008 in den Arbeitskreis am Ministerium eingeladen und machten ab da zunächst eine ´Findungsphase´ durch: untereinander und mit dem Arbeitskreis Palliative Care. Es entstand der Eindruck, dass sich in RLP die Vertreter der Kassen bis dato kaum mit dem Thema SAPV beschäftigt hatten, obwohl seit 2007 der gesetzliche Sicherstellungsauftrag an sie erfolgt ist. Trotz des öffentlich erklärten Willens, die gesetzlich festgelegten Leistungen ihren Versicherten anzubieten, waren nur sehr zögernde Fortschritte in der Annäherung an die Begriffsinhalte der SAPV und deren Umsetzung in die Praxis zu erkennen.

Am 01.01.2009 liefen die in der Bundesrepublik bestehenden I.V.-Verträge zur Palliativversorgung aus. Als daraufhin in Westfalen–Lippe (April 2009) und in Hessen (Mai 2009) die ersten Einzelverträge zur SAPV abgeschlossen wurden kam auch in RLP mehr Bewegung in die Gespräche im Arbeitskreis Palliative Care. Die Kassen erklärten sich bereit in RLP einen Mantel-Vertrag gemeinsam zu erarbeiten, also nicht jede Kasse für sich, sondern alle gemeinsam. Es dauerte noch bis August 2009, bis sich eine Verhandlungsrunde formierte, bestehend aus den Mandatsträgern der Palliativteams (beauftragte Vertreter der Interdisziplinären Gesellschaft für Palliativmedizin Rheinland Pfalz (iGP), der Landesarbeitsgemeinschaft Hospiz (LAG) und den Vertretern der gesetzlichen Krankenkassen RLP. Der erste Entwurf für den SAPV-Vertrag wurde dann im September 2009 von den Kassen vorgelegt; erst im Dezember 2009 fand die erste Verhandlungsrunde statt.

Die Inhalte des Vertrages sind durch die SAPV Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses weitgehend vorgegeben, in den Nachbarbundesländern lagen schon Verträge vor, mit denen SAPV-Teams bereits ihre Arbeit aufgenommen hatten. Trotzdem war es für uns nicht einfach, gemeinsame konsensfähige Formulierungen zu finden. In den folgenden 6 Monaten wurde in etlichen Sitzungen ein Leistungsmodell entwickelt, auf dessen Grundlage von Seiten der Palliativteams eine detaillierte betriebswirtschaftliche Kalkulation erstellt und den Kassen als Diskussionsgrundlage vorlegt wurde.
Dazu kam es jedoch zunächst nicht - im April 2010 erfolgte bei der AOK ein Wechsel der Verhandlungspartner von der wohl 3. auf die 2. Führungsebene – und es wurde ein völlig neues Leistungsmodell auf den Tisch gelegt. Damit waren die Gespräche und Fortschritte der vergangenen Monaten fast auf den Nullpunkt zurückgesetzt worden. Die Kassen waren weiterhin - auch im neuen Leistungsmodell - nicht bereit, intensiv in die notwendige Diskussion um Leistungsinhalte und Arbeitszeiten einzusteigen (´Es geht um Preise, nicht um Leistungen und Minuten´). Die Vergütungsangebote der Kassen lagen anfangs so weit unter einem kostendeckenden Niveau, dass am 18. Mai die Verhandlungen von Seiten der Palliativteams abgebrochen werden mussten, da auf dieser Basis keine Aussicht auf Einigung bestand. Die Vertretung der Palliativteams wandte sich mit der Bitte um Unterstützung an die Gesundheitsministerin, die ihr großes Interesse an einer zügigen Umsetzung des Gesetzes bekundete.

Ende Juli wurden die Gespräche wieder aufgenommen. Die Vorsitzende der Arbeitskreises Palliative Care am Ministerium, Frau Dr. Heinemann, ist seitdem als Beobachterin dabei, auf Seiten der AOK kam der Vorsitzende in die Verhandlungsrunde dazu (‚Chefsache’). Die Gespräche machten im August zähe, aber dennoch Fortschritte.
jetzt, November 2010, sind die Verhandlungen dort, wo sie im Mai schon mal waren. Ganz entgegen dessen, was damals zu hören war, werden jetzt Betreuungsminuten einzeln betrachtet und diskutiert. Es geht schleppend wieder rückwärts.

Es hat den Anschein, dass die Kassen weiterhin die Taktik verfolgen: „gut Ding will Weile haben. SAPV soll wohl ein sehr gut Ding werden, deshalb muss der Prozess sehr lange dauern, weil es für die Versicherten so wichtig ist...“
Wir sprechen dabei nur von einer kleinen Zahl von unheilbar kranken Menschen, denen das Gesetz in den letzten Lebenswochen eine spezialisierte Versorgung sichern und ein Sterben zu Hause ermöglichen soll. Die Berechnungen gehen davon aus, dass 7-8% der Sterbefälle pro Jahr eine SAPV benötigen, d.h. in RLP landesweit sind das etwa auf 3200 Fälle. Anders gesagt: auf 250 000 Einwohnern kommen jährlich etwa 200 Menschen mit Anspruch auf SAPV.

Bereits seit mehr als einem Jahr bieten einige Palliativteams in RLP Hausärzten und Pflegediensten ihre Unterstützung bei der häuslichen Versorgung dieser Schwerstkranken an - mit viel persönlichem Engagement und bis dato einer ungewissen adäquaten Vergütung.

Der gesetzliche Anspruch der Versicherten besteht zwar, der Sicherstellungsauftrag der Kassen ist klar, die Kostenerstattung der erbrachten Leistung ist einklagbar – aber kaum ein Patient, der in kurzer Zeit sterben wird und unter starken Beschwerden leidet hat noch die Kraft, das vor Gericht einzufordern.
Viele motivierte Palliativmediziner und Palliative Care Pflegende, die das seit 3½ Jahren geltende Gesetz dennoch selbstlos umsetzen, sind nicht mehr lange bereit und in der Lage, unter diesen Bedingungen SAPV zu erbringen. Sie leisten zur Zeit praktisch ehrenamtlich eine hochqualifizierte Patientenbetreuung und 24 Stunden Nacht- und Wochenend- Rufdienste, Die Anerkennung der Leistung der Teams seitens der Kassen ist praktisch Null, die Vergütung fraglich, vielleicht erst nach einem Gerichtsprozess.

Die entstehende Spezialisierte Ambulante PalliativVersorgung bietet die Möglichkeit einer neuen ambulanten Vernetzung und Bildung professionenübergreifender Teams, und verbessert damit nicht nur die Versorgungsqualität, sondern schafft Strukturen, die wir in Zukunft bei abnehmenden Zahlen an Ärzten und Pflegekräften und zunehmenden Patientenzahlen brauchen. Zur Umsetzung des Gesetzes fehlt es im Moment an Entscheidungswillen und Weitblick von Seiten der Kostenträger. Diese Entscheidungen müssen auch in unserem Bundesland bald fallen.
Es darf nicht wie in Mecklenburg – Vorpommern dazu kommen, dass die Palliativteams nach einem Jahr bereits bankrott sind und ihren Vertrag mit den Kassen kündigen müssen.

Der Berg kreißt immer noch. Ich hoffe, dass er nicht nur ein Mangelwesen gebiert, das nicht lange lebensfähig ist, sondern mindestens eine gesunde Maus mit Wachstumspotential.


Robert Gosenheimer
Palliativmediziner
iGP Rheinland Pfalz
Sprecher der Sektion Ärzte


Quellen:
1) Empfehlung Rec (2003) 24 des Ministerkomitees an die Mitgliedsstaaten zur Strukturierung der palliativmedizinischen und -pflegerischen Versorgung verabschiedet durch das Ministerkomitee am 12. November 2003 bei der 860sten Versammlung der Ständigen Vertreter der Außenminister

2) The quality of death - Ranking end-of-life-care across the world -The Economists Intelligence Unit 07/2010

3) SGB V § 37b - Spezialisierte ambulante Palliativversorgung - in der Fassung vom 23.07.2009

4) Gemeinsamer Bundesausschuss - Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV – Richtlinie) - BAnz. Nr. 39 (S. 911) vom 11.03.2008 - Letzte Änderung:15.04.2010 BAnz. Nr. 92 (S. 2 190) vom 24.06.2010

5) Arbeitsgemeinschaft Spezialisierte Ambulante PAlliativVersorgung – Internet: ag-sapv.de

Infos allgemein zu SAPV in Deutschland siehe www.sapv.de und www.ag-sapv.de